Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Bürgerinitiative L 125-VORAUS e.V. 79227 Schallstadt
Name: ______________________________________
Vorname:_____________________________________
Straße:_______________________________________
PLZ/Ort:______________________________________
Telefon:___________ Telefax:___________________
E-Mail: ____________________
Geburtstag:_________________
Mindestbeitrag jährlich 20,00 €
Freiwilliger Jahresbeitrag einschl. möglicher Spende ............... €
Vereinskonto:
Volksbank Freiburg
BLZ 680 900 00
Konto-Nr. 22 138 901
79227 Schallstadt, den .............
Unterschrift des Antragsstellers_______________________
Einzugsermächtigung
Der Jahresbeitrag in Höhe von .......... € wird im Lastschrifteinzugsverfahren von meinem Konto abgebucht:
Kontoführende Bank:................................................................
BLZ: ...................................... Kto.-Nr...........................................
Ort, Datum: ................................................................................
Unterschrift ..................................................................................